Druckversion

Diagnostik

Beim Auftreten einer entsprechenden Blutungssymptomatik bzw. Blutungsneigung ist die Erfassung der Krankengeschichte des betroffenen Patienten und seiner Familienmitglieder erforderlich, um Hinweise auf die Art der Blutstillungsstörung zu erhalten und um das weitere laboranalytische Vorgehen festlegen zu können. Das laboranalytische Vorgehen beginnt mit einer orientierenden Diagnostik, der sich eine spezifische Diagnostik zum Ausschluss bzw. zur Bestätigung eines vWS anschließt. Beim Vorliegen eines vWS müssen weitere Tests zur Bestimmung des Subtyps folgen.

Ein wichtiger Messwert in der Diagnostik des vWS ist die Blutungszeit, die durch die Geschwindigkeit der Bildung eines Plättchenpfropfes bestimmt wird und deshalb bei verminderten oder funktionsgestörten Plättchen und beim vWS verlängert ist, also einen Hinweis auf die Funktion der primären Hämostase gibt. Sie wird heute überwiegend mit der standardisierten Methode nach Ivy gemessen (Normalwertbereich: 2-7 min). Dabei wird bei gestautem Oberarm mit einem speziellen Messer eine Verletzung erzeugt und die Zeit bis zur Blutstillung gemessen. Bei verlängerter Blutungszeit muss eine Plättchenstörung ausgeschlossen werden.
Die Bestimmung der Blutungszeit direkt am Patienten verliert immer mehr an Bedeutung, da sie zunehmend durch eine apparative (In-vitro-Blutungszeitbestimmung z. B. mit PFA-100) ersetzt wird. Beide Bestimmungen können jedoch beim Typ 1 normale Blutungszeiten ergeben, wobei die apparative Methode empfindlicher ist.

Ein weiterer orientierender Test ist die Bestimmung der partiellen Thromboplastinzeit (aPTT), die die Beurteilung der sekundären Hämostase (Blutgerinnung) ermöglicht. Die aPTT wird also nicht direkt durch den vWF beeinflusst, sondern man findet eine Verlängerung beim Mangel der Gerinnungsfaktoren, wie z. B. Faktor VIII und IX und somit auch beim vWS Typ 1 und Typ 2N, da hierbei der Faktor VIII ständig erniedrigt ist, da erst bei weniger als 30% der normalen vWF-Menge, der Faktor VIII nicht mehr ausreichend stabilisiert werden kann.

Zum Seitenanfang Zum Seitenanfang

Spezifische von-Willebrand-Diagnostik

Liegt eine Blutungsneigung mit verlängerter aPTT vor, werden in erster Linie die Faktoren VIII und IX bestimmt, da deren Mangel am häufigsten vorkommt (Hämophilie A bzw. B). Während bei einem Faktor-IX-Mangel auf eine Hämophilie B geschlossen werden kann, muss bei einem Faktor-VIII-Mangel eine spezifische vWS-Diagnostik angeschlossen werden. Sind die dabei bestimmten vWF-Messwerte positiv liegt ein vWS vor, falls nicht, handelt es sich um eine Hämophilie A.

Die Menge des vWF wird immunologisch bestimmt und als vWF-Antigen (vWF:Ag) in E/dL (Einheiten pro dL) angeben, wobei 100 IE/dL als 100% gesetzt werden, was dem Durchschnitt eines Normalkollektivs entspricht. Dieser Messwert erlaubt keine Aussage über die Funktionstüchtigkeit des vWF, er ist aber für die Unterscheidung zwischen erniedrigtem und normalem aber funktionsuntüchtigem vWF erforderlich. Hierbei ist zu beachten, dass Menschen mit der Blutgruppe 0 von Natur aus deutlich weniger vWF in ihrem Blut haben als Menschen mit allen anderen Blutgruppen. 

Ristocetin ist ein Antibiotikum, das die Aggregation von Blutplättchen in Anwesenheit des vWF auslöst, wobei die größten Multimere am meisten zu diesem Effekt beitragen. Die Fähigkeit des vWF zusammen mit Ristocetin  diesen Effekt zu bewirken, wird als Ristocetin-Cofaktor-Aktivität (vWF:RCo) bezeichnet und in E/dL angeben.
Der Test zur Bestimmung der Ristocetin-Cofaktor-Aktivität ist zwar einfach und billig durchzuführen, und hat deshalb auch Eingang in die analytische Routine gefunden, liefert aber schwankende und oft nicht reproduzierbare Ergebnisse. Deshalb wurde der sogenannte Kollagen-Bindungs-Test entwickelt, bei dem die biologische Funktion des vWF bestimmt wird, nämlich seine Fähigkeit an Kollagen (verletzte Gefäßstelle) zu binden (Kollagen-Bindungs-Aktivität, vWF:CB). Es handelt sich hierbei um einen ELISA (Enzym Linked Immuno Sorbent Assay), der allerdings noch nicht standardisiert werden konnte und demzufolge noch nicht in der Laborroutine verwendet wird.
Der Ristocetin-induzierte Plättchen-Aggregations-Test (RIPA) misst die Menge des vWF und seine Fähigkeit an die Plättchen zu binden (Affinität des vWF zu GpIb). Nur beim Typ 2B liegt eine erhöhte RIPA vor, da hierbei die Multimere eine erhöhte Bindungsfähigkeit an die Plättchen aufweisen. Mit diesem Test kann der Typ 2B von den anderen Typen unterschieden werden.

Der vWF-Faktor-VIII-Bindungs-Test bestimmt die Bindungsfähigkeit des vWF an Faktor VIII und ist damit in der Lage den Typ 2N zu identifizieren und ihn von einer milden Hämophilie abzugrenzen. Da beim Typ 2N die Affinität des vWF zum FVIII vermindert ist, kommt es auch zu einem Abfall des FVIII (fehlende Stabilisierung durch vWF), vWF-RCo und vWF:AG aber normal sein können, kann eine milde Hämophilie vorgetäuscht werden. Der zu untersuchende vWF wird durch Immunadsorption isoliert und dann mit geeinigtem Faktor VIII inkubiert.

Die Multimeren-Zusammensetzung des vWF wird mit Hilfe der Elektrophorese bestimmt. Das sich dabei ergebende Bandenmuster lässt sofort die Anwesenheit bzw. Abwesenheit der großen Multimere erkennen, wobei die ersten 1-5 Banden den kleinen, die nächsten 6-10 Banden den mittelgroßen und die Banden>10 den großen Multimeren entsprechen.

Zum Seitenanfang Zum Seitenanfang

Einige Besonderheiten bei der Diagnose der verschiedenen Typen des vWS

Typ 1: Um Patienten mit einem leichten vWS von gesunden Menschen mit erniedrigten vWF-Mengen unterscheiden zu können, ist auch die Untersuchung von Familienangehörigen unter Berücksichtigung der Blutungssymptomatik sinnvoll.

Bei den Typen 1, 3 und 2N, die eine normale Thrombozytenfunktion ermöglichen, ist das Verhältnis von vWF:Ag zu vWF:RCo normal.

Die Unterscheidung zwischen Typ 2A und Typ 2B ist durch den RIPA möglich.

Typ 2M kann normalerweise durch einen erniedrigten RIPA von Typ 1 unterschieden werden.

Typ 2N: Da alle VW-Testergebnisse normal ausfallen können, die Faktor-VIII-Aktivität aber stark erniedrigt ist, ist eine Unterscheidung von der Hämophilie A nur durch den Faktor-VIII-Bindungs-Test möglich.

Zum Seitenanfang Zum Seitenanfang