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Blut verbindet alle

Hämophile Arthropathie

Hämophile Arthropathie beschreibt Gelenkveränderungen im Rahmen einer Hämophilie. Hierbei handelt es sich um ein Wechselspiel zwischen Entzündungsreaktionen des Knorpels und der Gelenkschleimhaut, welche zu einer Zerstörung des Gelenks führen. Der Begriff leitet sich ab aus Blutung (haima) und Neigung (philia) (= Hämophilie) sowie Gelenk (arthron) und Leiden (pathos) (= Arthropathie). Es handelt sich demnach um ein Gelenkleiden im Rahmen einer Blutungsneigung.

Der Auslöser für die Entstehung einer hämophilen Arthropathie ist die Einblutung in das Gelenk. Hierdurch kommt es neben der direkt schädigenden Wirkung des Blutes auf den Gelenkknorpel durch Eisenablagerungen zur Initiierung einer Entzündungsreaktion der Gelenkschleimhaut. Hierbei spielen verschiedene Faktoren eine Rolle: (1) Eisenablagerungen (Hämosiderin), (2) Entzündungsstoffe, (3) körpereigene Fresszellen des eigenen Immunsystems (Makrophagen), (4) übermäßige Aktivierung von wachstumsfördernden Genen („Onkogene“) sowie (5) überschießendes Gefäßwachstum in der Gelenkschleimhaut.

Die genannten Veränderungen erhöhen die Verletzlichkeit der Gelenkschleimhaut. Daraus folgt das erhöhte Risiko einer erneuten Blutung, welche wiederum eine weitere Zerstörung des Knorpels und eine Entzündungsreaktion auslöst, sodass auch von einem „Teufelskreis“ gesprochen wird.

Durch wiederholte Einblutungen und andauernde Entzündungen kommt es zu einem Verlust des Knorpels im Gelenk und im Spätstadium zu einer Deformierung der Gelenkpartner. Die hämophile Arthropathie ist jedoch auch durch Veränderungen außerhalb des Gelenks gekennzeichnet: Zunächst kommt es reflektorisch über eine Schonhaltung zu einer Fehlfunktion der Muskulatur, die später in Verkürzungen derselben sowie einer Schrumpfung der Gelenkkapsel resultieren kann. Eine dauerhafte Bewegungseinschränkung führt zu einer Fehl- und Mehrbelastung, die einen weiteren Knorpelverlust nach sich zieht.

Das Krankheitsbild der hämophilen Arthropathie ist gekennzeichnet durch anfangs wiederkehrende Schwellungen, Schmerzen und Fehlfunktionen des Gelenks. Im Spätstadium zeigen sich eine Verminderung und Verkürzung der Muskulatur, Fehlstellungen, deutliche Einschränkung der Beweglichkeit, ein Reiben des Gelenks bei Bewegung und Schmerzen.

Zur Therapie der hämophilen Arthropathie im Frühstadium sei auf die Leitlinie „Synovitis bei Hämophilie“ verwiesen (siehe auch www.leitlinie-synovitis.de). Ziel der Therapie ist es, zunächst den „Teufelskreis“ zu durchbrechen, weitere Einblutungen zu vermeiden und die Entzündungsreaktion zu reduzieren. Erreicht wird dies durch ausreichende und regelmäßige Substitution mit Gerinnungsfaktoren, welche auch prophylaktisch, also vorsorglich, gegeben werden sowie den Einsatz von entzündungshemmenden Medikamenten. Zur Reduktion der überschießenden und entzündlich veränderten Gelenkschleimhaut kann eine Radiosynoviorthese oder auch eine operative Intervention, z.B. eine arthroskopische, minimal-invasive Entfernung der Gelenkschleimhaut notwendig sein.

Verkürzungen der Muskulatur und Gelenkkapsel sowie gestörte Bewegungsabläufe der Gelenke werden mit Physiotherapie behandelt. Weiterhin sollte jeder Patient mit Hämophilie regelmäßig ein selbständiges Übungsprogramm durchführen, um Muskulatur aufzubauen und/oder zu erhalten, Gelenke zu stabilisieren, Bewegungsabläufe zu trainieren und die Beweglichkeit zu erhalten. Eine regelmäßige orthopädische Untersuchung des Bewegungsapparats bei Patienten mit Hämophilie ist obligatorisch, um frühzeitig Einschränkungen der Gelenkfunktion und krankhafte Bewegungsmuster zu erkennen und zu behandeln.

Im Spätstadium sind bei Beschwerden oftmals operative Maßnahmen notwendig. Hierzu zählen vor allem der Ersatz der Gelenke mit Endoprothesen, Korrekturoperation wie etwa die Veränderung der Beinachse zur Entlastung oder auch die Versteifung eines Gelenks, welche vor allem bei fortgeschrittener Zerstörung des Sprunggelenkes Anwendung findet.

PD Dr. med. B. Habermann

HIV

Aufgrund nicht vorhandener Untersuchungen von Blutprodukten und fehlender rekombinanter Produkte haben sich Hämophilie-Patienten zwischen 1978 und 1986 u.a. mit HIV angesteckt. Die diesbezüglichen Zahlen aus verschiedenen Ländern reichen von einem Prozent über 42 bis 90 Prozent, generell wird von circa 50 Prozent ausgegangen.

Viele dieser Betroffenen starben an AIDS, bevor 1996 die hochaktive antiretrovirale Therapie (HAART) eingeführt wurde. Aber 27 bis 35 Prozent sind 30 Jahre nach erfolgter Infektion noch am Leben, eine Minderzahl sogar weiterhin ohne bisher nötige HIV-Therapie. Diese besteht inzwischen aus zwei bis drei Substanzen aus mindestens zwei Substanzklassen. Beispielsweise zwei nukleosidische Reverse Transkriptase-Hemmer (NRTI) plus ein Integrasehemmer. Vielfach stehen die entsprechenden antiretroviralen Medikamente als Fixdosiskombination zur Verfügung, so dass in der Regel heute die Therapie mit nur einer Tablette täglich durchführbar ist. Die Langzeit-Nebenwirkungen früherer Therapiekombinationen, insbesondere metabolische Komplikationen wie Diabetes mellitus, erhöhte Blutfette, Herzinfarkte, Fettverteilungsstörungen sowie Verminderung der Knochendichte und Leberschädigung sind unter den modernen antiviralen Kombinationstherapien kaum noch anzutreffen. Da diese Erkrankungen zum Teil auch per se als Alterserscheinungen auftreten können, ist hier von einem kumulativen Effekt auszugehen.

Jedes einzelne Medikament hat sein eigenes Nebenwirkungsprofil, so dass die Therapie in spezialisierten Zentren stattfinden sollte. Im Gegensatz zu früher, als erst bei Auftreten einer manifesten Immundefizienz (messbar als Abfall der Helferzellen unter 350 oder gar 200/µl) eine HIV-Therapie eingeleitet wurde, wird heute weltweit unmittelbar nach Diagnose mit einer antiretroviralen Kombinationsbehandlung begonnen. Dies liegt zum einen an der deutlich besseren Verträglichkeit der modernen HIV-Therapien, aber auch an Studienergebnissen großer internationaler Untersuchungen, die einen Vorteil hinsichtlich Auftreten von AIDS-Erkrankungen und nicht-AIDS definierenden Krebs-Erkrankungen zu Gunsten eines frühen bzw. sofortigen Therapiebeginns aufzeigen konnten. Bei rechtzeitigem antiretroviralen Therapiebeginn (vor Ausbruch der AIDS-Erkrankung) kann bei fortlaufend erfolgreicher Therapie und vollständig supprimierter Virusvermehrung von einer annähernd normalen Lebenserwartung ausgegangen werden.

Im Vordergrund bei den seit über 30 Jahren HIV-infizierten Hämophilen stehen, wie auch bei anderen Menschen, die älter werden, vor allem kardiovaskuläre und Krebserkrankungen. Hinzu kommen Lebererkrankungen im Rahmen der chronischen Virushepatitis und die hämophile Arthropathie als Folge stattgefundener Gelenkblutungen. An dieser Stelle sollte aber erneut betont werden, dass heutzutage niemand mehr eine chronische Hepatitis C haben sollte, da mit den modernen HCV-Kombinationstherapien sich für alle Patienten in der Regel eine Ausheilung erreichen lässt. Neben den allgemein bekannten Maßnahmen zur Gesundheitsförderung wie Rauchverzicht, mäßiger Alkoholkonsum und regelmäßiger Sport sind regelmäßige Kontroll-Untersuchungen, insbesondere auf Herzerkrankungen (EKG, Ultraschall), Leber- und Nierenschäden (Ultraschall, Fibroscan, Labor) und Krebserkrankungen (Röntgen, Koloskopie), notwendig und sollten entsprechend wahrgenommen werden.

Zusammenfassend sollte aber betont werden, dass sich diese zunehmenden Komorbiditäten bei Hämophilie-Patienten nur ergeben, weil die Lebenserwartung durch die immens verbesserten und erfolgreichen Therapien so stark gestiegen ist, dass Betroffene nun – so paradox es klingen mag – alt genug werden, um diese Komplikationen auch erleben zu können.

Es kommen also auf Patient und Behandler neue Herausforderungen zu, bei denen die ursprünglichen Grunderkrankungen nur Teil eines breiten Spektrums an Gesundheitsstörungen sind, die in zunehmendem Maße nur inter- und multidisziplinär zu betreuen sein werden.

Prof. Dr. Jürgen Rockstroh

HCV

Mehr als 80% der Hämophilen, welche noch nicht-virusinaktivierte Präparate erhalten haben, sind mit Hepatitis C infiziert. Die Hepatitis C ist eine Erkrankung, welche in der gesamten Welt vorkommt und besonders häufig in Ägypten auftritt. In Europa ist vor allem der Genotyp 1 vertreten. Bei etwa 25% der Patienten, die sich eine Hepatitis C zuziehen, heilt diese spontan aus. Bei 75% kommt es zu einer chronischen Hepatitis C, wobei es bei etwa 25% der Patienten nach 20 Jahren zu der Entwicklung einer Leberzirrhose kommt. Bei fortgeschrittener Fibrose ist dann auch das Risiko für die Entwicklung von Leberkrebs erhöht.

Die Hepatitis C hat Auswirkungen auf nahezu sämtliche Organe des Körpers, zum Beispiel sind auch Herzkrankheiten und Schlaganfälle bei Patienten, welche mit Hepatitis C infiziert sind, deutlich häufiger als in der Gruppe der nicht infizierten. Daher sollte jede chronische Hepatitis C auch vor Auftreten einer fortgeschrittenen Fibrose therapiert werden.

Während unter der früher verfügbaren HCV Therapie mit PEG-Interferon und Ribavirin über 24-48 Wochen nur 50-70% der Patienten erfolgreich therapiert werden konnten, und auch erhebliche Nebenwirkungen zu verzeichnen waren, lässt sich mittlerweile mit den sogenannten direkt antiviralen Medikamenten (DAA) (in der Regel als Fixdosiskombination) mit alleiniger oraler Therapie über 8-12 Wochen bei über 97% der behandelten Patienten eine dauerhafte Ausheilung der Hepatitis C erreichen. In der Regel werden heute pangenotypische Regime verwandt (z.B. Sofosbuvir/Velpatasvir oder Glecaprevir/Pibrentasvir), die gegen alle bekannten HCV-Genotypen aktiv und wirksam sind. Im seltenen Fall eines virologischen Therapieversagens ergeben sich Optionen durch die Behandlung mit Kombinationen von HCV-Medikamenten aus drei Medikamentenklassen, die dann spätestens zum Erfolg führen sollten. Wichtig ist, dass Patienten, die vor DAA bereits eine Leberzirrhose aufwiesen, auch nach Ausheilung der Hepatitis C regelmäßig auf das Auftreten von Leberkrebs untersucht werden sollten (am besten Ultraschall der Leber alle 6 Monate). Wichtig ist auch darauf hinzuweisen, dass es zu Medikamenteninteraktionen zwischen HCV-Medikament und anderen Medikamenten (z.B. HIV-Medikamente) kommen kann, so dass vor der Therapie entsprechend nach etwaigen Medikamenteninteraktionen geschaut werden sollte. Beeindruckend ist die gute Verträglichkeit der neuen HCV-Therapien, die sicher einen der wesentlichsten medizinischen Fortschritte der letzten Zeit darstellen.

Prof. Dr. Jürgen Rockstroh

Das Europaen Haemophilia Consortium (EHC) hat einen Film über das Leben mit Hämophilie und Hepatits C erstellt (auf Englisch): "Living with Hepatitis C in Europe".

Blutskandal

In den 70er und 80er Jahren sind ca. 4.500 Hämophile (Bluter) in den neuen und alten Bundesländern durch verunreinigte, nicht virusinaktivierte Gerinnungspräparate mit HIV und/oder Hepatitis C-Viren (HCV) infiziert worden.

Faktorpräparate konnten bis in die 90er Jahre ausschließlich aus menschlichem Blut bzw. Plasmaspenden gewonnen werden (seit 1993 stehen in Deutschland auch gentechnisch hergestellte Präparate zur Verfügung). Bis 1985 wurden hierbei zu 90 Prozent Spenden verwendet, die in den USA zum großen Teil von bezahlten Spendern aus epidemiologisch bedenklichen Regionen (so genannten „hot spots“) gesammelt worden waren. Dadurch bestand die Gefahr, dass mit dem Blut oder Plasma auch Viren, wie zum Beispiel das Hepatitis C- und das HI-Virus, mit „gespendet“ wurden.

Seit Ende der 70er Jahre bestand die Möglichkeit, Gerinnungsfaktoren mit Wärme oder dem Zusatz von chemischen Verbindungen zu behandeln, um noch vorhandene Viren abzutöten (Virusinaktivierung). Die erforderlichen Sicherheitsmaßnahmen sind jedoch bis Mitte der 80er Jahre sträflich und wider besseren Wissens von Seiten der Pharmazeutischen Industrie und des damaligen Bundesgesundheitsamtes vernachlässigt worden, mit der Folge, dass sich Tausende von Blutern mit Hepatitis C-, Hepatitis B- und HI-Viren infiziert haben. In der ehemaligen DDR sind Hämophile noch bis zur Wende mit nicht virusinaktivierten Gerinnungsfaktoren behandelt worden. Der „Blutskandal“ hat unzählige Todesopfer gefordert.

Für die HIV-Infizierten wurde 1995 die Stiftung Humanitäre Hilfe für durch Blutprodukte HIV-infizierte Personen ins Leben gerufen, die an die Betroffenen monatliche Zahlungen leistet. Nach zähem Kampf konnte im Jahr 2017 durch eine Gesetzesänderung erreicht werden, dass nun eine lebenslange Garantie für den Erhalt der Leistungen besteht und dass künftig eine Dynamisierung der Leistungen erfolgt.

Lesen Sie hierzu die folgenden Beiträge:

Seit vielen Jahren kämpft die DHG für eine finanzielle Entschädigung für die HCV-infizierten Opfer des Blutskandals. Aufgrund der Tatsache, dass die HIV-Infektionen und die HCV-Infektionen auf derselben Ursache beruhen, nämlich der mangelnden Virussicherheit der Präparate, verursacht durch schwerwiegende Versäumnisse und Nachlässigkeiten der Aufsichtsbehörden bei der Bekämpfung der Hepatitisgefahren, ist nicht nachvollziehbar, warum die Bundesregierung bisher der von HCV-Infektionen betroffenen Personengruppe eine humanitäre Hilfe verweigert.

Uns geht es um den humanitären Umgang des Staates mit den Bürgerinnen und Bürgern, die unverschuldet Opfer von behördlichen Schlampereien und Versäumnissen aller für die Präparatesicherheit Verantwortlichen geworden sind.

Uns geht es um Gerechtigkeit, um Glaubwürdigkeit von Politik und um Verantwortung, zu der sich zahlreiche andere Länder – darunter Frankreich, Großbritannien, Italien, Irland, Kanada, Schweden, Spanien, Ungarn und sogar „ärmere“ Länder wie Iran – längst bekannt haben.

Die DHG fordert daher die Bundesrepublik Deutschland dazu auf, ihre dramatischen Versäumnisse endlich einzugestehen und für die noch lebenden Betroffenen eine entsprechende finanzielle Entschädigung auf den Weg zu bringen, die ihnen wenigstens das verbleibende Leben erleichtert und erträglicher gestaltet.

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